案例簡(jiǎn)介

　　顧先生（50歲）11個(gè)月前在市醫(yī)院住院12天。出院診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、非ST抬高性心肌梗死、缺血性心肌病、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心功能二級(jí)、高脂血癥、膽囊炎、膽囊結(jié)石。由于心臟不適，我又住在市醫(yī)院的心血科。初步診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、老年心肌梗死、冠狀動(dòng)脈支架、不穩(wěn)定性心絞痛、心功能不全-心功能三級(jí)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)在住院后的第二天進(jìn)行。手術(shù)半小時(shí)后，患者出現(xiàn)室顫，醫(yī)生除顫一次，舌下含有硝酸甘油。兩個(gè)半小時(shí)后，患者再次出現(xiàn)室顫，醫(yī)生給藥物和心臟按壓。10分鐘后，病人的意識(shí)恢復(fù)了。大約3分鐘后，患者再次出現(xiàn)室顫，搶救后無(wú)效死亡。雙方當(dāng)天封存病歷。尸檢后，患者死亡原因是介入治療中右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜破裂引起的急性室顫。家屬單方委托甲司法鑒定中心進(jìn)行醫(yī)療損傷鑒定。

       評(píng)估意見(jiàn)為：市醫(yī)院在死者診斷和治療過(guò)程中有未告知、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)后果回避等應(yīng)盡的注意義務(wù)。如果有明顯的過(guò)錯(cuò)和死亡后果之間的因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。建議參與度評(píng)估為70%。此后，家屬向法院提起訴訟，要求市醫(yī)院賠償76萬(wàn)余元的經(jīng)濟(jì)損失。

　　法院審理

　　市醫(yī)院對(duì)家庭成員單方面申請(qǐng)的評(píng)估意見(jiàn)提出異議，一審法院委托B司法評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害評(píng)估。

       根據(jù)評(píng)估意見(jiàn)：

       1.住院病歷、血脂、血糖、心肌酶、心肌梗死、超聲等必要的輔助檢查無(wú)報(bào)告、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前討論記錄、尸體解剖知情同意書、尸體解剖通知書等書面材料，違反診斷和治療常規(guī)。

       2.醫(yī)患溝通記錄無(wú)手術(shù)替代方案。手術(shù)志愿者未與委托代理人簽字（僅指紋），未履行充分通知義務(wù)。

       3.經(jīng)解剖學(xué)證實(shí)，右冠脈開(kāi)口3.5CM血管內(nèi)膜受損，右心室前壁新鮮心肌梗死。

       患者死亡與冠狀動(dòng)脈支架醫(yī)療行為有直接因果關(guān)系，建議參與75%的過(guò)錯(cuò)。未經(jīng)一審法院批準(zhǔn)，市醫(yī)院申請(qǐng)重新評(píng)估。一審法院還發(fā)現(xiàn)，B司法評(píng)估機(jī)構(gòu)的兩名評(píng)估師具有法醫(yī)臨床評(píng)估和法醫(yī)病理評(píng)估資格，并出具心臟病理評(píng)估意見(jiàn)。市醫(yī)院專家輔助人員認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈痙攣引起的內(nèi)膜出血引起的法醫(yī)病理檢查報(bào)告。

　　根據(jù)《中國(guó)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑》，是正常的手術(shù)策略。內(nèi)膜夾層破裂與最終室顫無(wú)因果關(guān)系?；颊咧苯铀劳龅脑蚴鞘翌?，但室顫是一種嚴(yán)重的惡性心律失常。心室率為350-600次/分。心室泵血功能喪失，患者無(wú)生命體征?；颊咚劳龅脑蚴菄?yán)重冠狀動(dòng)脈三大病變引起的心肌缺血缺氧。根據(jù)尸檢報(bào)告，心包無(wú)破裂，心包腔無(wú)積 液開(kāi)啟，心肌細(xì)胞廣泛壞死，壞死區(qū)形成大面積肉芽組織。根據(jù)造影視頻，無(wú)法證明患者死亡原因是市醫(yī)院手術(shù)造成的，鑒定意見(jiàn)不足以證明醫(yī)生承擔(dān)75%的責(zé)任。

　　一審法院認(rèn)為，由于心臟病不同于其他疾病，B司法鑒定機(jī)構(gòu)的兩名鑒定人均不具備心臟介入手術(shù)的臨床資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，也不邀請(qǐng)心臟介入手術(shù)專業(yè)人員進(jìn)行討論。僅根據(jù)尸檢報(bào)告，醫(yī)院過(guò)錯(cuò)參與度為75%，不予受理。市醫(yī)院結(jié)合專家輔助人員的意見(jiàn)，適當(dāng)承擔(dān)40%的賠償責(zé)任，判決市醫(yī)院賠償患者37萬(wàn)余元。醫(yī)生和病人都拒絕接受判決并提出上訴。二審法院認(rèn)為B司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定程序是合法的。本案委托鑒定事項(xiàng)在本所和鑒定人執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)。一審法院認(rèn)為，不具備鑒定資格的意見(jiàn)是錯(cuò)誤的，患者委托的鑒定參與度為70%，一審法院委托的過(guò)錯(cuò)參與度為75%。因此，一審法院認(rèn)定過(guò)錯(cuò)參與度為40%，改判市醫(yī)院過(guò)錯(cuò)責(zé)任為75%，賠償患者68萬(wàn)余元。

                                                 
 

　　深圳醫(yī)療糾紛律師分析

　　醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件非常專業(yè)，不僅是法律問(wèn)題，而且涉及復(fù)雜的醫(yī)療問(wèn)題。法官通常沒(méi)有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。目前，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審判往往需要先通過(guò)醫(yī)療損害評(píng)估程序。作為民事訴訟的證據(jù)，醫(yī)療損害評(píng)估意見(jiàn)的原因（參與）在一定程度上決定了責(zé)任比例的劃分。法官主要參照評(píng)估意見(jiàn)確定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療損害后果的原因，從而在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中出現(xiàn)評(píng)估現(xiàn)象。根據(jù)《2021年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》，2021年法院完全接受了1173起，占87%，部分接受了167起，占12%，只有3起不接受，評(píng)估意見(jiàn)的接受率（包括完全接受和部分接受）高達(dá)99%。

　　醫(yī)療損害評(píng)估意見(jiàn)發(fā)布后，許多當(dāng)事人會(huì)提出異議，但在審判實(shí)踐中，不利評(píng)估很難啟動(dòng)評(píng)估程序。人民法院只允許重新評(píng)估，因?yàn)樵u(píng)估人員沒(méi)有相應(yīng)的資格，評(píng)估程序嚴(yán)重違法，評(píng)估意見(jiàn)明顯不足。這就要求當(dāng)事人在申請(qǐng)醫(yī)療損害評(píng)估時(shí)更加謹(jǐn)慎，特別注意聽(tīng)證會(huì)陳述和專家輔助系統(tǒng)在評(píng)估程序中的應(yīng)用。

　　專家助理是法律理論界對(duì)訴訟法中具有專業(yè)知識(shí)的人的稱號(hào)，是指在科學(xué)、技術(shù)等專業(yè)知識(shí)方面具有特殊專業(yè)知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)的人論訴訟事實(shí)中涉及的專業(yè)問(wèn)題。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，當(dāng)事人可以申請(qǐng)一兩個(gè)具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的人出庭，對(duì)鑒定意見(jiàn)或者案件的其他專業(yè)事實(shí)提出意見(jiàn)，協(xié)助當(dāng)事人質(zhì)證醫(yī)學(xué)專業(yè)問(wèn)題。

　　具有專業(yè)知識(shí)的人在法庭上對(duì)專業(yè)問(wèn)題提出的意見(jiàn)被視為當(dāng)事人的陳述，經(jīng)質(zhì)證后可作為確定案件事實(shí)的依據(jù)。在本案中，市醫(yī)院在一審法院不同意重新鑒定申請(qǐng)的情況下，依法申請(qǐng)專家助理出庭參與質(zhì)證，以達(dá)到在一審程序中對(duì)抗司法鑒定意見(jiàn)的目的。此外，本案一審法院處理鑒定意見(jiàn)存在矛盾。一方面，B司法鑒定機(jī)構(gòu)的兩名鑒定人沒(méi)有心臟介入手術(shù)的臨床資格和經(jīng)驗(yàn)，也不接受評(píng)估意見(jiàn)中的原因；

　　另一方面，B評(píng)估機(jī)構(gòu)具有醫(yī)療損害評(píng)估資格，評(píng)估人具有臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)資格，不支持市醫(yī)院申請(qǐng)重新評(píng)估的要求。司法鑒定人是指利用科學(xué)技術(shù)或者專業(yè)知識(shí)對(duì)訴訟中涉及的專業(yè)問(wèn)題進(jìn)行鑒定、判斷、提出鑒定意見(jiàn)的人員。司法鑒定人具備司法部規(guī)定的條件，經(jīng)省級(jí)司法行政機(jī)關(guān)審查登記，取得司法鑒定人執(zhí)業(yè)證書后，可以按照登記的司法鑒定類別從事司法鑒定業(yè)務(wù)。因此，在本案中，二審法院發(fā)現(xiàn)，兩名評(píng)估人均具有法醫(yī)臨床評(píng)估和法醫(yī)病理評(píng)估資格后，評(píng)估B司法評(píng)估機(jī)構(gòu)的評(píng)估程序合法，一審法院的判決將發(fā)生變化。